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阳证特征：身热喜凉，面红目赤，声高气粗，口渴饮冷，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄，脉数有力。其象如日，其动如风。阴证特征：身寒喜暖，面白目青，声低气微，口淡不渴，小便清长，大便溏薄，舌淡苔白，脉迟无力。其象如夜，其静如水。案例1：一壮年男子，高热十日不退，前医用白虎汤、清瘟败毒饮罔效。诊见其虽身灼热，反欲盖衣被；虽口渴，唯喜热饮；脉虽洪大，重按无力。此真寒假热之阴证，投通脉四逆汤，一剂热减，三剂而愈。若不明阴阳之辨，必致误治。（二）阴阳转化枢机阴中有阳，阳中有阴；重阴必阳，重阳必阴。伤寒少阴病之“里寒外热”，温病阳明之“热深厥深”，皆阴阳转化之妙。临证要点：1. 辨真假：真热假寒者，胸腹灼热，假寒在四肢；真寒假热者，下利清谷，假热在头面。2. 察细微：舌象最验，真热者舌必红绛，真寒者舌必淡胖。3. 审脉象：真热者脉沉实有力，真寒者脉浮大无根。二、表里定位：病位深浅之辨（一）表证要义表证者，邪在皮毛、肌腠、经络之间。其特点：起病急，病程短，有外感诱因。表寒证：恶寒重发热轻，无汗，头身疼痛，脉浮紧。如冬日寒风，凝滞肌表。表热证：发热重恶寒轻，有汗，咽痛口渴，脉浮数。如春日风热，熏蒸皮毛。表虚证：汗出恶风，脉浮缓。如门户不固，藩篱失守。案例2：一妇人产后三日，突发高热，头痛如劈，前医以“产褥感染”投清热解毒之剂，热反更炽。诊其脉浮而紧，虽产后体虚，然恶寒无汗，头项强痛，此太阳伤寒表实证。投麻黄汤，一剂汗出热退。产后虽多虚，然有是证用是药，方合仲景心法。（二）里证深析里证者，邪在脏腑、气血、骨髓之间。其特点：病位深，病程长，变化多。里寒证：畏寒肢冷，腹痛喜温，下利清谷，脉沉迟。如寒冬入室，冰封脏腑。里热证：但热不寒，口渴饮冷，腹痛拒按，脉沉数。如炉火内焚，灼伤阴液。里虚证：气短乏力，食少便溏，脉虚弱。如仓库空虚，生化无源。里实证：胀满疼痛，大便秘结，脉沉实。如道路壅塞，气机不通。（三）半表半里枢机少阳为枢，居表里之间。证见：寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。如门轴转动，邪正相争。临证要点：1. 辨表里比重：恶寒发热孰重孰轻，头身痛与胸腹痛孰主孰次。2. 察传变趋势：由表入里为病进，由里出表为病退。3. 审兼夹证候：表里同病者，当分缓急先后。三、寒热定性：病性之根本（一）寒证精微寒为阴邪，易伤阳气，其性收引凝滞。实寒证：寒邪直中，如暴风骤雪。证见突然剧痛，得温痛减，脉沉紧。虚寒证：阳气衰微，如冬日无阳。证见畏寒肢冷，久利不止，脉微欲绝。案例3：一老翁腹痛三十年，每于子夜发作，痛如刀绞，必以热熨方缓。遍查无果，百治无效。诊其脉沉弦如刀刃，舌紫暗如冻肉。此沉寒痼冷，凝滞肝脉。投当归四逆加吴茱萸生姜汤，重用至一两。初服无效，至第七剂，忽腹中雷鸣，泻下黑垢如胶，从此腹痛永绝。此寒积非大温不能化，非久攻不能除。（二）热证深解热为阳邪，易伤阴液，其性炎上燔灼。实热证：火热炽盛，如燎原之火。证见高热烦渴，神昏谵语，脉洪大。虚热证：阴液亏虚，如锅底少水。证见午后潮热，五心烦热，脉细数。（三）寒热错杂之妙上热下寒、表寒里热、寒热互结，如天地不交，阴阳失调。乌梅丸证：蛔厥之寒热错杂，属厥阴病特征。半夏泻心汤证：心下痞满之寒热互结，属中焦枢机不利。临证要点：1. 辨真假：真寒假热者，小便清长；真热假寒者，小便短赤。2. 审部位：寒在何脏，热在何腑，错杂在何经。3. 度轻重：热多寒少，或寒多热少，用药比例随之调整。四、虚实辨机：邪正盛衰之衡（一）虚证实质虚者，正气不足，如国之仓廪空虚。气虚证：气短懒言，疲倦乏力，脉虚无力。如烛火微弱，光暗不扬。血虚证：面白无华，心悸失眠，脉细无力。如河道缺水，舟楫难行。阴虚证：形体消瘦，潮热盗汗，脉细数。如油灯少油，火旺油干。阳虚证：畏寒肢冷，精神萎靡，脉微欲绝。如炉中少炭，火势不旺。（二）实证精义实者，邪气盛实，如寇盗充斥。气实证：胀满疼痛，呃逆嗳气，脉弦有力。如气球充胀，不泄不快。血实证：刺痛拒按，肿块坚硬，脉涩结代。如河道淤塞，水流不畅。痰实证：痰多稠黏，胸闷呕恶，脉滑有力。如雾霾蔽日，清气不升。湿实证：身重困倦，头重如裹，脉濡缓。如地气上蒸，黏滞难行。案例4：一学子读书过劳，其间又受车祸惊吓，渐至神识恍惚，语无伦次，西医谓“精神分裂”，治之无效。诊其目光呆滞，舌苔厚腻如积粉，脉滑实有力。此痰迷心窍，非虚证也。投礞石滚痰丸，每日泻下黏浊之物。初泻时神识更昏，家人惊惧，余曰：“此痰浊外泄之佳兆。”坚持七日，忽一日清晨，患者神清目明，自云：“如大梦初醒。”此实证当攻，若误补则闭门留寇。（三）虚实夹杂之辨虚中夹实，实中夹虚，如敌我交织，攻补两难。临证要点：1. 分主次：虚多实少，以补为主佐以攻邪；实多虚少，以攻为主佐以扶正。2. 察真假：至虚有盛候，大实有羸状。3. 审标本：急则治标，缓则治本，间者并行。五、脏腑辨证：病位归经之要（一）五脏证型枢机心系证候：心气虚：心悸气短，活动加重。心血虚：心悸失眠，面白无华。心阳虚：心悸胸闷，畏寒肢冷。心阴虚：心悸心烦，潮热盗汗。心火亢：口舌生疮，烦热失眠。心血瘀阻：心胸刺痛，舌紫脉涩。痰迷心窍：神识昏蒙，喉中痰鸣。痰火扰心：狂躁谵语，面红目赤。肝系证候：肝气郁结：胁胀太息，情志抑郁。肝火上炎：头痛目赤，急躁易怒。肝血不足：眩晕眼花，爪甲不荣。肝阳上亢：头晕目眩，头重脚轻。肝风内动：抽搐震颤，卒然昏仆。寒凝肝脉：少腹冷痛，睾丸坠胀。脾系证候：脾气虚：食少腹胀，便溏乏力。脾阳虚：腹痛喜温，下利清谷。中气下陷：内脏下垂，久泻脱肛。脾不统血：便血崩漏，肌衄紫斑。寒湿困脾：脘腹胀满，头身困重。湿热蕴脾：身热不扬，黄疸呕恶。肺系证候：肺气虚：咳喘无力，气短声低。肺阴虚：干咳少痰，痰中带血。风寒束肺：咳嗽痰白，鼻塞流涕。风热犯肺：咳嗽痰黄，咽喉肿痛。燥邪伤肺：干咳无痰，鼻干咽燥。痰湿阻肺：咳嗽痰多，胸闷气喘。肾系证候：肾阳虚：腰膝冷痛，阳痿遗精。肾阴虚：腰膝酸软，遗精早泄。肾精不足：发育迟缓，早衰发白。肾气不固：遗尿滑精，胎动易滑。肾不纳气：喘促气短，呼多吸少。（二）脏腑兼病规律五脏相关，生克制化。常见兼证：1. 心肾不交：心悸失眠，腰膝酸软。2. 肝脾不调：胁胀腹痛，泄泻肠鸣。3. 肺肾阴虚：咳嗽痰血，潮热盗汗。4. 肝肾阴虚：眩晕耳鸣，腰膝酸软。5. 脾肾阳虚：五更泄泻，水肿畏寒。案例5：一商贩患怪疾，每于午后三至五时（申时）必发头痛，痛如锥刺，历时三年，诸药不效。细审之，申时属膀胱经当令，然膀胱与肾相表里。患者兼有腰膝酸软，夜尿频多。此肾阴亏虚，膀胱经空虚无濡，至当令时经脉空虚而痛。投六味地黄汤加细辛，三剂痛减，十剂而愈。此案启示：辨证需知脏腑经络气血流注，天人相应。六、六经辨证：时空传变之道（一）太阳经证伤寒第一关，主一身之表。太阳中风：发热汗出恶风，脉浮缓。太阳伤寒：发热无汗恶寒，脉浮紧。（二）阳明经证邪热最盛阶段。阳明经证：大热、大汗、大渴、脉洪大。阳明腑证：潮热谵语、腹满硬痛、大便秘结。（三）少阳经证枢机不利，邪正相争。主证：寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食。（四）太阴经证脾阳虚衰，寒湿内盛。主证：腹满而吐，食不下，自利益甚。（五）少阴经证心肾阳虚，正气衰微。少阴寒化：脉微细，但欲寐，四肢厥冷。少阴热化：心中烦，不得卧，舌红少苔。（六）厥阴经证寒热错杂，阴阳不相顺接。主证：消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食。传变规律：一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴。然有直中，有合病，有并病，不可拘泥日数。七、卫气营血辨证：温病深浅之阶（一）卫分证邪在肺卫，病位最浅。主证：发热微恶风寒，头痛咳嗽，口微渴，舌边尖红。（二）气分证邪热入里，正盛邪实。主证：但热不寒，口渴汗出，尿赤便秘，舌红苔黄。（三）营分证热灼营阴，心神被扰。主证：身热夜甚，心烦不寐，斑疹隐隐，舌绛无苔。（四）血分证热盛动血，耗血动风。主证：身热躁扰，斑疹透露，吐血衄血，舌深绛。传变特点：顺传由卫及气，由气及营，由营及血；逆传由卫直入营血。八、三焦辨证：上下传变之径（一）上焦证邪在肺与心包。肺卫证：同卫分证。邪陷心包：神昏谵语，舌謇肢厥。（二）中焦证邪在脾胃。阳明燥热：同阳明经证。太阴湿热：身热不扬，脘痞呕恶。（三）下焦证邪在肝肾。肾阴耗损：身热颧红，手足心热甚于手足背。虚风内动：手足蠕动，甚则瘛疭。九、气血津液辨证：物质基础之察（一）气病证候气虚、气陷、气滞、气逆四纲。要点：气滞多胀痛，气逆多上冲。（二）血病证候血虚、血瘀、血热、血寒四纲。要点：血瘀刺痛有定处，血热出血色鲜红。（三）津液病证候津亏、水停、痰饮三纲。要点：痰饮随气升降，无处不到。十、辨证思维心法（一）十问歌精髓一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。（二）脉证合参要诀脉为气血先兆，证为外在表现。有脉证相符者，有脉证相悖者。当舍证从脉，或舍脉从证，全在医者灵机。（三）舌诊精微舌为心苗，脾胃外候。舌质候五脏虚实，舌苔察六淫浅深。老嫩辨虚实，润燥察津液，荣枯判吉凶。（四）鉴别诊断枢要同病异治，异病同治。抓住主证，辨析疑似。如头痛一症，太阳痛在后，阳明痛在前，少阳痛在侧，厥阴痛在巅。编后：中医辨证，如将军用兵，必先明敌情（病邪）、知我情（正气）、察地形（病位）、观天时（病机）。阴阳为总纲，表里定深浅，寒热定性情，虚实判盛衰，脏腑明位置，六经察传变，卫气营血辨温病层次，三焦知上下通路，气血津液审物质基础。临证之际，诸法不可孤立，当融会贯通。如同一咳嗽，可从脏腑辨其属肺属脾，从六经辨其属太阳少阴，从卫气营血辨其属卫分气分。法无定法，方无定方，唯病机是从。张仲景创六经辨证，叶天士立卫气营血，吴鞠通建三焦辨证，皆因时制宜之创举。今之医者，当承古而不泥古，创新而不离宗。牢记证型架构，如舟有舵，车有辕，临证方能有条不紊，处变不惊。 内容仅供临床参考，非中医专业请勿试针试药 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。